Perfusion Intraveineuse

La perfusion intraveineuse

par L'Infirmier

I. Introduction

Une perfusion intraveineuse est une technique d'injection continue intraveineuse. Elle est justifiée lorsque l'on doit assurer
- une injection continue intraveineuse de quantités précises, souvent importantes, de médicaments, solutés, produits sanguins, dans un but thérapeutique ou diagnostique, à un rythme régulier, étalé dans le temps;
- des injections discontinues répétées, elle permet alors de respecter le capital veineux en évitant des ponctions veineuses répétitives.
Pourquoi perfuse-t-on ?
Pour apporter de l'eau et des électrolytes (sel, potassium, etc.) en quantité précise
rapidement : réhydratation, collapsus;
étalée dans le temps : alimentation intraveineuse.
Pour administrer un médicament rapidement et de façon continue : exemple Quinimax®.

Que perfuse-t-on ?

Des solutés
· isotoniques (de " concentration équivalente " au sang)
· chlorure de sodium à 9 %o
· sérum glucosé à 5 %
· Ringer®, Lactate®, etc.

De grosses molécules : Rhéomacrodex®, Dextran®, Plasmagel®.

Du sang ou du plasma avec des précautions particulières.

D'autres produits, plus rarement (hypertoniques contenant des acides aminés, des lipides, etc.).

Il. Les sites (Figures 1, 2, 3, 4)

Les perfusions intraveineuses peuvent se faire sur :

1. Des veines superficielles

du membre supérieur : plexus veineux du dos de la main, veines basiliques, céphaliques, veines cubitales internes,
du membre inférieur : saphène interne
des veines temporales et veines du scalp chez le nourrisson, veines jugulaires externes.

2. Des veines profondes

Jugulaires internes, sous-clavières, fémorales, basiliques, sinus longitudinal, voire veine ombilicale chez le nouveau-né.
Les abords veineux profonds sont réalisés par des médecins expérimentés. Un cathéter placé dans la veine cave permet la surveillance de la pression veineuse centrale. Les veines fines n'assurent pas un débit important. Il vaut mieux éviter de poser un abord veineux à proximité d'une articulation. Le choix d'un tel site expose au risque de transpercer la veine, de perfusion extravasculaire et d'irrégularité de débit lors de flexion du bras, l'immobilisation du membre perfusé est alors nécessaire. Le respect du capital veineux impose de commencer les ponctions par les veines les plus distales.
III. Matériel (figure 5)

1. Les aiguilles

- Aiguilles classiques à biseau court.
- Aiguilles à ailettes ou " épicrâniennes " (pour les petites veines) conçues à l'origine pour les veines du scalp du nourrisson et du nouveau-né. La présence d'ailettes permet une meilleure préhension lors de la ponction, et une meilleure fixation. Ces aiguilles sont courtes : 2 à 3 cm, à biseau court.
Les aiguilles métalliques imposent, en général, une immobilisation du membre perfusé et des perfusions de courte durée. Leur utilisation au pli de flexion est à éviter : risque de transpercer la veine. Le risque infectieux est réduit.

2. Les cathéters

- Les cathéters courts en chlorure de polyvinyle ou polyéthylène, mais surtout en téflon. Ils possèdent une aiguille-guide interne, leur longueur est de 4 à 8 cm, le diamètre externe de 0,7 à 2 mm. Ils permettent des perfusions de longue durée (une semaine).
- Les cathéters longs réservés aux abords profonds.
Il faut choisir un matériel adapté à la taille de la veine à perfuser.

3. La tubulure de perfusion

En matière plastique, stérile, elle comprend :
une prise d'air séparée ou incorporée au dispositif,
un styligoutte, de préférence avec filtre associé pour les produits sanguins,
un régulateur ou une pince pour régler le débit,
un dispositif permettant les injections intraveineuses directes au cours de la perfusion.

III. Technique

La voie percutanée est la plus courante. Dans certains cas, on peut avoir recours à une dénudation : il s'agit alors d'un acte chirurgical à ne faire qu'exceptionnellement (échec de la voie percutanée) car, respectant moins le capital veineux.

1. Préparer le malade

Lui expliquer ce qui va être fait, le rassurer, demander sa coopération (si le malade est conscient), lui signaler certains événements : fin d'un flacon, débit, infiltration autour du point de ponction. Rapprocher les effets personnels du malade si une immobilisation est nécessaire. Examiner et choisir le site de ponction.

2. Préparer le matériel

Le geste doit être effectué avec une asepsie rigoureuse.
- Prévoir un plateau. Sur le plateau : compresses ou coton et antiseptiques (alcool iodé, alcool à 70° ... ), aiguilles, cathéters courts stériles, seringue (dont on aura vérifié l'adaptabilité avec les aiguilles), garrot, matériel de fixation (sparadrap), ciseaux, matériel d'immobilisation (attelle ou une bande de gaze avec une planchette pour fixer le membre).
Prévoir un pied à sérum.
Vérifier le flacon ou la poche : date de péremption, intégrité (s'assurer qu'il n'a pas été ouvert), correspondance avec le malade.
Vérifier la prescription.
Après désinfection du bouchon, enfoncer la prise d'air, enfoncer la tubulure. Si des solutés sont à rajouter au flacon de perfusion, éviter les effractions multiples du bouchon.
Fermer le régulateur de débit, placer le flacon sur le pied à sérum, remplir la chambre du styligoutte en la comprimant légèrement, sans la noyer, ce qui empêcherait de pouvoir compter les gouttes.
Oter le capuchon protégeant l'embout terminal, ne pas toucher cet embout, purger la tubulure et remettre le capuchon.
La perfusion doit être mise en place rapidement.

3. Pose de la perfusion au lit du malade

Noter le pouls et la tension.
vérifier si le soluté préparé correspond bien au malade.
Se laver les mains.
Repérer soigneusement au toucher l'endroit où l'on va piquer.
Mettre en place le garrot.
Désinfecter largement la zone de ponction et ne plus y toucher.
Se désinfecter les doigts.
Tendre la peau et immobiliser la veine ; tenir l'aiguille entre le pouce et l'index (ailettes repliées, si matériel avec ailettes), pénétrer le plan cutané, enfoncer l'aiguille dans la veine : on sent une résistance vaincue et du sang reflue dans la chambre de visualisation.
Desserrer le garrot.
Brancher la tubulure, fixer soigneusement le cathéter, la tubulure.

4. Vérifier la bonne situation du cathéter ou bien de l'aiguille

reflux, bon débit = bonne situation
pas de débit, infiltration, hématome, douleurs = mauvaise position possible.

5. Régler le débit

6. Jeter le matériel souillé

V. Surveillance

Le débit
1 ml de soluté correspond à 20 gouttes.
Exemple : un flacon de 500 ml à passer en 6 heures, soit 360 minutes : le débit sera de
500x20 --------- = 27 gouttes par minute. 360
V
On peut utiliser la formule N = ------ T x 3
où : N est le nombre de gouttes par minute, V est le volume à perfuser en millilitre, T est le temps en heure.
Il existe des dispositifs permettant de régler le débit de façon plus précise :
métrisette en pédiatrie : flacon de 100 ml qui délivre 60 gouttes par ml,
régulateur de débit " Dial-a-flow ",
perfuseur électrique, compte-gouttes électronique et pousse-seringue électrique.
Signalons aussi les accélérateurs de perfusion manuels, électroniques, " blood-pump ", poche de contre-pression. Les accélérateurs de perfusion imposent une surveillance de tous les instants.
Il ne doit jamais y avoir d'air dans la tubulure, la présence d'air impose une nouvelle purge dans le strict respect de l'asepsie.
Débit arrêté, infiltration autour du point de ponction, hématome, conduisent le plus souvent à changer le point de ponction.

VI. Complications

Infectieuses

Elles sont rares avec les aiguilles métalliques, plus fréquentes avec les cathéters courts. Une asepsie rigoureuse lors de la préparation du flacon, de la pose du cathéter, des manipulations de la tubulure doivent permettre de les prévenir. Ces complications infectieuses peuvent aller jusqu'à une septicémie. Elles imposent le retrait du cathéter.
Les solutés hypertoniques
Tout comme les produits fortement acides ou basiques, les solutés hypertoniques sont très irritants pour les veines et ne doivent pas être perfusés sur de petites veines périphériques, leur injection doit se faire lentement. Ils entraînent des scléroses des petites veines utilisées. Leur injection extravasculaire peut provoquer une nécrose. Aussi, la perfusion de ces solutés doit être particulièrement surveillée.

Les phlébites

Elles correspondent à une inflammation du trajet veineux. Les perfusions des membres inférieurs sont déconseillées : la thrombophlébite des membres inférieurs est la principale cause des embolies pulmonaires. Le risque infectieux est aussi plus important sur le membre inférieur.
Les accidents locaux

Ils conduisent à arrêter la perfusion et à changer de veine.
Les accidents généraux

- Surcharge : si le rythme de perfusion est rapide et les volumes importants, un oedème aigu du poumon est alors à redouter.

- Embolie gazeuse : elle peut survenir en cours de perfusion ou de transfusion sous pression ou lors de l'utilisation des accélérateurs de perfusions.

- Pneumothorax et épanchements pleuraux, médiastinaux sont des accidents des abords veineux profonds.

VI. Conclusion

Une asepsie parfaite lors de la pose et de la manipulation des perfusions intraveineuses, une surveillance vigilante des éventuelles complications permettent de tirer le maximum de bénéfice de cette technique utile.

Liens utiles:

http://www.paramedical-dz.com

http://www.annonces-dz.org

http://www.annuaires-dz.com