La méthodologie du travail écrit de fin d'études

La situation de départ : le choix du thème

    Le thème du travail écrit de fin d'étude est une situation de soin vécue lors d'un stage qui a interpellée (en bien ou en mal) et qui questionne.

    Il faut établir une description précise des faits : utiliser la méthode du QQOQCP :

    Qui ? : qui est concerné ?(responsable, victime, acteurs,…)
    Quoi ? de quoi s'agit-il ? (objet, méthode, opération,…)
    Où ? où ça c'est passé ? (lieu, service,…)
    Quand ? quand ça c'est passé ? (date, durée, fréquence, période,…)
    Comment ? comment ça c'est passé ? (moyens, procédure, manière, technique, matériel,…)
    Pourquoi ? pourquoi ça c'est passé ? (justification, raison d'être,…)

    Le thème du travail doit être généralisable.

    Avant de se concentrer sur un sujet de TFE il faut prendre quelques précautions :

    Faire une première recherche succincte de documents bibliographiques : permet de voir si ce sujet est riche ou pauvre en documentation, ce qui va permettre de bien connaître le sujet et de donner une évaluation subjective de la difficulté de la réalisation.
    Se poser 3 questions primordiales :
    Est-ce que ce thème de travail m'intéresse ? Pourquoi ?
    Quelles sont les questions que je me pose ?
    Qu'est-ce que j'attends de ce travail ? Professionnellement et personnellement ?

    L'étape du choix du thème est extrêmement importante car elle va permettre le coup d'envoi du travail.

    La motivation pour le thème choisi doit être réelle et claire.

    Les idées que l'on veut transmettre au travers du TFE doivent être claires.

La question de départ

    La question de départ est le point de commencement et le fil conducteur du TFE : le sujet est énoncé sous la forme d'une question.

    Elle permet de structurer et d'orienter le travail écrit.

    Une question de départ est souvent provisoire : ce n'est qu'en avançant dans l'exploration du thème qu'elle se précisera pour aboutir à sa formulation définitive.

    Il n'est pas facile de poser une question de départ, il faut très souvent essayer plusieurs formulations avant de trouver celle qui convient le mieux à ce que l'on veut transmettre par le biais de ce travail.

    Elle doit avoir un certain nombre de qualités :

    Clarté : précise, concise, univoque.
    Faisabilité : réaliste.
    Pertinence : vraie question, elle étudie ce qui existe.
    Intention compréhensive ou explicative.
    Déterminer en quelques lignes, ce qui va être exploré.

    Une question de départ fait en moyenne 2 à 3 lignes et reprend les données du QQOQCP :

    Q : Qui ?
    Q : Quoi ?
    O : Où ?
    Q : Quand ?
    C : Comment ?

L'exploration

    L'exploration est l'étude du thème choisi dans le but d'atteindre une certaine qualité d'information sur l'objet étudié et de trouver les meilleures manières de l'aborder.

    Elle se fait en deux parties menées parallèlement :

    Le cadre conceptuel ou théorique.
    L'enquête sur le terrain.

Le cadre conceptuel

    Le cadre conceptuel est une étude de documents écrits et/ou audiovisuels en relation avec le thème choisi.

    Pour réaliser le cadre conceptuel, il faut faire le lien entre les différents mots-clés qui composent la question de départ.

    Cette recherche bibliographique permet de s'informer des recherches déjà menées sur le thème du travail.

    Elle permet de connaître les idées fortes, les avis et les critiques existantes sur le sujet.

Réalisation d'une fiche de lecture

    La fiche de lecture permet de s'imprégner du sujet, d'entraîner à la synthèse, réutiliser ses commentaires lors de la rédaction du travail et gagner du temps sur la conception du TFE (cadre conceptuel, synthèse, bibliographie).

    Renseignement concernant l'ouvrage :
    Nom de l'auteur.
    Titre de l'ouvrage.
    Type d'ouvrage.
    Editeur.
    Lieu d'édition.
    Date de parution.
    Nombre total de pages.
    Numéro des pages utilisées.
    Renseignement concernant le sujet du travail :
    Titre du chapitre.
    Idées fortes de chaque chapitre.
    Faire un commentaire sur chacune des idées fortes.
    Analyse personnel, critique.
    Synthèse générale.

    L'étude de documents aboutit à la réalisation d'un plan qui reprend les mots-clés de la question de départ et les idées fortes étudiées.

L'enquête sur le terrain

    L'enquête sur le terrain permet de confronter la théorie à la réalité du terrain.

    Elle consiste à poser des questions en liens avec le cadre conceptuel à des professionnels.

    Tout d'abord, il faut choisir le type d'entretien que l'on veut mener :
    L'entretien directif : des questions précises sont posés, ce qui permet de structurer l'entretien et les informations.
    L'entretien non-directif : il n'y a pas de questions de posés, il n'est juste posé qu'un thème.
    L'entretien semi-directif : il y a des thèmes et des questions définies, ouvertes.
    Ensuite, il faut établir une grille d'entretien. L'idéal pour avoir une comparaison efficace avec la théorie, est de poser les questions en regard des différentes parties du cadre conceptuel.

L'analyse

    L'analyse est la confrontation de la théorie à la réalité du terrain.

    Il faut :

    Décrire et comparer les résultats observées : point commun ou différence.
    Mesurer les données (comparer le nombre de résultat sur un même sujet entre le cadre conceptuel et les entretiens).
    Formuler des hypothèses quant aux résultats observées.
    Proposer des solutions.
    Se positionner, donner son avis : faire une analyse critique en tant que futur professionnel.


La synthèse

    La synthèse est un résume succinct de l'exploration et de l'analyse, elle reprend les idées fortes et les hypothèses par rapport aux différentes idées. Elle permet également de poser une hypothèse générale et/ou une problématique concernant toute l'étude.

La conclusion

    La conclusion est l'aboutissement du travail. Il faut :

    Résumé l'intégralité du travail.
    Rappeler la démarche.
    Présenter les nouvelles connaissances : ce que l'on a appris.
    Présenter ce que ça nous a apporter : personnellement et professionnellement.
    Présenter en quoi ça a changer nos visions personnelles et professionnelles du sujet de son commencement à sa conclusion.
    Poser une problématique ouvrant sur un nouveau débat.

Défibrillateur automatique

La défibrillation précoce est une des conditions nécessaires à la survie en cas d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire (principale cause de mort subite chez l'adulte). Pour que ce geste médical soit effectué le plus tôt possible, des appareils simplifiés utilisables par des non médecins, appareils procédant automatiquement à un diagnostic grâce à un logiciel d'analyse de tracé électrocardiographique, diagnostiquant eux-mêmes la fibrillation ventriculaire, ont été créés ; il s'agit des défibrillateurs automatiques (DA), encore appelés au Québec défibrillateurs automatiques externes (DAE).
On distingue en France deux types d'appareils, selon l'action du sauveteur :
•le défibrillateur semi-automatique (DSA) : le sauveteur doit appuyer sur un bouton pour que l'appareil délivre le choc (semi-automatique), ce geste est une garantie de sécurité pour l'utilisateur et l'entourage de la victime. En effet, le sauveteur peut s'assurer que personne ne touche la victime avant d'autoriser l'appareil à délivrer le choc électrique
•le défibrillateur entièrement automatique (DEA) : c'est l'appareil qui décide de délivrer le choc, avec pour seule sécurité des invites vocales pour ne plus toucher la victime avant la délivrance du choc. Cela peut représenter un danger pour le sauveteur ou l'entourage de la victime notamment lors d'interventions dans des ambiances sonores, le choc électrique étant déclanché automatiquement selon la seule volonté du défibrillateur. En fait, les deux types d'appareils sont "automatisés", car l'analyse du rythme cardiaque est automatique, la décision de la délivrance du choc est dans les deux cas prise par l'appareil, l'un dispose d'un bouton de sécurité, l'autre pas.
Description
Le DA est un appareil portable, de la taille d'une sacoche, dont le rôle est d'analyser le rythme cardiaque et si nécessaire de permettre la délivrance d'un choc électrique, ou défibrillation. C'est le traitement clef de certains types d'arrêt cardiaque (en fait la plupart). De la rapidité de l'utilisation de ce système dépendent les chances de survie et l'importance des séquelles.
L'appareil est différent des défibrillateurs manuels utilisés par les médecins. Il comporte deux électrodes collantes (patch) à disposer sur la poitrine, une sur la clavicule droite, l'autre sous l'aisselle gauche. On ne peut effectuer aucun réglage, les seules actions possibles sont de l'allumer, de l'éteindre, et de délivrer le choc si l'appareil le demande.

Entraînement à l'utilisation du défibrillateur semi-automatique et à la réanimation cardio-pulmonaire
Le DA ne doit être posé en première intention que sur une personne adulte (ou enfant de plus de 8 ans et de plus de 25 kg, voir plus bas pour les enfants entre un et huit ans) en arrêt cardio-pulmonaire avéré, c'est-à-dire qui ne respire pas et dont les pouls (en particulier carotidien) sont absents. En cas de doute, il vaut mieux installer le DA qui rectifiera le diagnostic. Il faut s'assurer que l'arc électrique passera bien dans le corps (à travers le cœur) et non pas à l'extérieur, il faut donc :
s'assurer que l'on n'est pas dans une atmosphère explosive (fuite de gaz...)
mettre la victime sur une surface sèche, non métallique ;
dénuder le torse de la victime ;
sécher si besoin rapidement le torse de la victime ;
si nécessaire, raser les poils à l'endroit où l'on va poser les électrodes, pour permettre un bon contact ;
poser les électrodes auto collantes en suivant les dessins et allumer l'appareil.
Il faut pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (bouche-à-bouche et massage cardiaque) avant et pendant la pose du DA. Lorsque le DA est allumé, on suit les instruction (l'appareil parle). Il faut notamment que personne ne touche la victime pendant l'analyse du rythme cardiaque et la délivrance des chocs (on interrompt provisoirement la réanimation).
L'appareil dispose d'une carte à mémoire de type mémoire flash (que l'on appelle parfois abusivement « disquette »), enregistrant les paramètres (les électrocardiogrammes, les séquences de défibrillation, et pour certain les sons ambiants dont la voix des sauveteurs). Cette carte mémoire doit être transmise aux services médicaux qui pourront faire l'analyse a posteriori de la situation, ce qui pourra leur donner des indications sur la démarche thérapeutique à entreprendre, mais aussi pour des raisons de veille (matério-vigilance) et médico-légales.
Historique
C'est en 1956 qu'a lieu la première défibrillation humaine réussie. Le premier DSA commercial date de 1994.
Principe
Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire
L'arrêt cardiaque peut avoir trois mécanismes :
une tachycardie ventriculaire (cœur battant à 200 pulsations par minute, voire plus) ou une fibrillation ventriculaire (battement extrêmement rapide et anarchique (300 à 400 pulsations par minute) se traduisant par une inefficacité quasi totale de la fonction pompe ;
une asystolie correspondant à une pause prolongée ;
une dissociation électromécanique (DEM), ou activité électrique sans pouls : le cœur conserve une activité électrique rythmique quasi normale mais n'a plus aucune efficacité mécanique. C'est le cas lors d'hémorragies importantes, de ruptures cardiaques, d'un hématome comprimant le cœur...
La défibrillation n'est efficace que dans le premier cas. Il faut donc diagnostiquer la fibrillation pendant les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire ; ce diagnostic peut être fait par un médecin avec un électrocardiogramme, ou bien de manière automatique par un défibrillateur semi-automatique (DSA) ou un défibrillateur entièrement automatique (DEA).
Les conditions de réussite
La défibrillation consiste à délivrer un choc électrique bien calibré (puissance, phase) et passant au bon endroit, afin de synchroniser à nouveau les contractions des fibres du myocarde et à permettre au cœur de battre normalement à nouveau ; elle doit se produire avant l'asystolie. Le fait de pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (RCP : bouche-à-bouche associé aux compressions thoraciques) permet de faire circuler le sang oxygéné, donc d'alimenter le cerveau et le myocarde en oxygène, et augmente les chance de réussite de la défibrillation : le cœur étant oxygéné, il reste plus longtemps en fibrillation (cela retarde l'asystolie), on a donc plus de chances de récupérer la victime. Si le cœur repart, il faudra probablement continuer le bouche-à-bouche à moins que la respiration ne reprenne ; la poursuite de la réanimation doit se faire par une équipe hospitalière.
Notons que le fait que la défibrillation fasse repartir le cœur ne signifie pas que la personne va survivre ; par ailleurs, si elle survit, elle peut garder des séquelles neurologiques irréversibles. Cependant, cette démarche est la seule permettant de donner une chance de survie, et de pouvoir revivre dans de bonnes conditions.
Le scénario idéal est [] :
le témoin est là lorsque la personne s'effondre et reconnaît une situation d'arrêt cardio-pulmonaire : la personne ne répond pas, ne respire pas et ne réagit pas aux insufflations ;
il appelle (ou fait appeler) les secours (112 dans l'Union européenne, préférer le 18, Sapeurs-pompiers ou le 15, Samu, en France) immédiatement en spécifiant qu'il est en face d'un cas d'arrêt de la respiration ;
il pratique la réanimation cardio-pulmonaire ;
un DA arrive dans les 5 minutes (équipe de secouristes, par exemple VSAV ou premiers répondants) ;
une équipe médicale (SMUR) ou paramédicale arrive dans les 20 minutes, selon la localisation, pour poursuivre la réanimation.
En milieu proche d'un centre hospitalier, on peut avoir directement l'arrivée d'une équipe médicale (SMUR) munie d'un défibrillateur manuel (et donc pas de VSAV). Dans un tel cas, on estime avoir environ 20 % de chances de faire repartir le cœur (1 chance sur 5) — soit relancer le cœur d'environ 10 000 personnes en France, la mort subite par arrêt cardio-respiratoire cause en effet environ 50 000 morts hors hôpital par an en France. Cependant, même lorsque le cœur repart, de nombreuses personnes vont décéder des suites de l'arrêt cardiaque ou du fait d'un autre infarctus à l'hôpital, ou bien vont présenter des séquelles neurologiques irréversibles ; on estime que dans le meilleur des cas, 7 % des victimes d'un arrêt cardiaque extrahospitalier ressortent vivantes de l'hôpital (soit 3 500 vies sauvées en France).
Cas des enfants entre un et huit ans
Dans le cas des enfants, l'arrêt cardiaque n'est qu'exceptionnellement dû à une fibrillation ventriculaire (seulement 1 ‰ des interventions au smur pédiatrique de l'hôpital Necker Enfants Malades, Paris, environ 20 % des cas d'arrêts cardiaques chez l'enfant hors mort subite du nourrisson, environ 8% des arrêts cardiaques en incluant la mort subite du nourrisson ). Dans la plupart des cas, l'arrêt est consécutif à un manque de dioxygène (hypoxie, ou anoxie : noyade, étouffement, intoxication, apnée spontanée) : en effet, le tissus cardiaque est jeune et sain, il n'y a pas de risque d'infarctus. Donc la défibrillation est inutile et la pose de l'appareil retarde inutilement les manœuvres de réanimation qui elles ont une très grande efficacité : le fait d'apporter du dioxygène aux cellules va pouvoir faire repartir le cœur dans la plupart des cas si ceci est fait suffisamment tôt.
Il existe toutefois de rares cas où le cœur sera en fibrillation ventriculaire, notamment en cas de malformation cardiaque ou si l'arrêt cardiaque est dû à un choc électrique. La procédure d'intervention sur un enfant entre un et huit ans est la suivante [] :
pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire durant une minute ;
si le pouls n'a pas repris, poser le défibrillateur semi-automatique (idéalement seuls les DSA à ondes bi phasiques conviennent pour l'usage pédiatrique, ces derniers permettant une défibrillation avec moins d'énergie au niveau des palettes. En pratique, il faut utiliser le DSA qu'on a sous la main).
Si disponible, il faut utiliser des électrodes spécifiques pour enfant, et les poser conformément aux indications du constructeur. À défaut, on utilisera des électrodes « adulte » en faisant attention à ce qu'elles ne se chevauchent pas. Si, en raison de la taille du thorax et des électrodes, on ne peut pas les poser toutes les deux sur la face avant du thorax, alors on en posera une sur la face avant du thorax et une dans le milieu du dos, entre les deux omoplates ; dans ce cas, le sauveteur peut être amené à réaliser les compressions en appuyant directement sur l'électrode antérieure.
Formation et entraînement
Il existe des appareils de formation, beaucoup moins chers que les appareils opérationnels, ne délivrant pas de choc, et permettant de simuler plusieurs situations : reprise de l'activité cardiaque après un ou plusieurs chocs, pas de reprise de l'activité cardiaque, défaut de fonctionnement... Ces appareils peuvent s'utiliser sur des mannequins d'entraînement à la réanimation cardio-pulmonaire classiques.
Certains appareils opérationnels peuvent fonctionner en mode formation. Il existe aussi des mannequins d'entraînement spéciaux, encaissant les chocs électriques, pouvant s'utiliser avec des appareils opérationnels.
La formation comprend typiquement une formation (ou un rappel) sur la réanimation cardio-pulmonaire et une formation à l'utilisation de l'appareil avec les consignes de sécurité.
Application en France
En France, le personnel non médecin est autorisé à utiliser le DSA par le décret n°98-239 du 27 mars 1998 modifié par le décret n°200-648 du 03 juillet 2000, par les arrêtés du 04 février 1999 et du 10 septembre 2001 et par les circulaire du 24 octobre 2001 et du 15 novembre 2002. Le dea(défibrillateur entièrement automatique) s'inscrivant dans une absence de loi le concernant exempté de cette obligation de formation. La ville de Montbard en a mis en libre service dans les lieux publics, profitant de ce vide juridique. Le dr Rifler pense d'ailleurs que d'obliger le tout public à une formation aggraverait encore le retard pris par la France pour la prise en charge de ces morts subites qu'il préfère appeler "morts évitables";
pour lui la défibrillation naïve , la mise a disposition des appareil et l'obligation de formation à l'école est le seul gage de réussite, une fois les appareils en place, c'est le citoyen qui est demandeur de formation, et là il faut que ces formations soient gratuites, c'est l'égalité citoyenne des chances face a la mort subite qui est en jeu.http://www.urgencyclopedie.info/index.php/Expérience_de_DAE_à_Montbard_(France)
Les personnes autorisées sont les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les secouristes titulaires du PSE 2 ou de l'PSE 1 et les ambulanciers titulaires du CCA, à condition qu'ils suivent une formation initiale et continue.
La formation initiale est de huit heures, sauf pour les secouristes pour lesquels elle est de quatre heures : en effet, la formation initiale à l'utilisation du DSA (FUDSA)[] comprend quatre heures sur la réanimation cardio-pulmonaire (RCP : ventilation artificielle associée au massage cardiaque), or, les secouristes (bénévoles et sapeurs-pompiers) ont déjà ce module inclus dans leur formation (PSE 2 et PSE 1). À la fin de cette formation, la personne se voit remettre une attestation de formation à l'utilisation du DSA (AFUDSA). Cette formation est dispensée par un médecin et par un moniteur des premiers secours titulaire de l'AFUDSA.
La formation continue est de quatre heures par an.
Dans certains pays, notamment aux États-Unis, des DEA sont en « libre service » dans les lieux recevant du public (par exemple les supermarchés, les aéroports) au même titre que les extincteurs. En France, on en trouve maintenant dans les avions, mais une diffusion plus large est bloquée d'une part par les exigences de formation, que certains jugent disproportionnée par rapport à la simplicité d'utilisation de l'appareil, d'autre part en raison de l'absence d'obligation pour les gérants de lieux recevant du public. Il est à noter qu'à l'inverse les associations de secouristes bénévoles ont fait un effort financier important pour s'équiper d'appareils opérationnels bien que cela ne soit pas obligatoire (seule la formation, et donc l'achat d'appareils de formation, est obligatoire).
Études
Selon le Guide national de référence de formation à l'utilisation du DSA [], en France :
45 % des victimes en arrêt cardio-pulmonaire sont en fibrillation ventriculaire lorsque les sapeurs-pompiers arrivent sur les lieux, seuls 12 % le sont lorsque le Smur arrive (le délai moyen d'intervention du Smur est plus long, 33 % des victimes passent en asystolie) ;
si une défibrillation précoce est faite, 21 % des victimes reprendront une activité cardiaque spontanée et seront hospitalisées, et au final 7& % des victimes survivront ; si la défibrillation est tardive, seules 6 % récupéreront une activité spontanée et seront hospitalisées, et seules 2 % survivront au final.
Afin d'avoir un meilleur temps de réponse sur une urgence cardiaque, la ville de Londres a fait une expérience de trois ans consistant à équiper les véhicules de la police londonienne (CPOL) de DSA. 147 policiers ont été formés, ils ont répondu à 1 103 appels sur 1 232, ce qui a permis de faire descendre le temps de réponse à 9 minutes environ. Seules 25 victimes étaient en état de mort apparente, et sur ces 25 victimes, seules 13 étaient en fibrillation ventriculaire (le DSA n’a autorisé la délivrance du choc que sur ces 13 victimes là). Si l'on ne prend en compte que ces 13 victimes, le temps d'intervention moyen était de 5 minutes, et la durée de mise en œuvre du DSA était en moyenne de 24 secondes, soit un premier choc délivré environ 6 minutes après l'appel.
Dans ces conditions, seules 2 personnes ont survécu, soit 8 % des arrêts cardiaques (2 sur 25) contre 2 à 3 % actuellement, et 15 % des fibrillations ventriculaires (2 sur 13).
La ville d'Amsterdam a également fait une étude similaire : les zones couvertes étaient alternativement
zone d'expérimentation : les sapeurs-pompiers et les policiers étaient équipés de DSA (1 063 policiers et 586 sapeurs-pompiers formés), et étaient déclenchés une minute après l'ambulance paramédicale (en raison du temps de transmission des informations) ;
zone de contrôle : procédure d'intervention normale, seule une ambulance para médicalisée était envoyée.
Dans environ 66 % des cas d'arrêt cardiaque survenus devant témoins (469 cas au total), la victime était en fibrillation ventriculaire à l'arrivée du DSA. L'intégration de DSA dans des véhicules de sapeurs-pompiers et de police a permis de raccourcir le temps de réponse de 1 minute 40 secondes (temps entre l'arrêt cardiaque et la délivrance du choc). Le temps de mise en œuvre du DSA était d'environ 2 minutes et demie pour les deux groupes (délais entre l'arrivée et la délivrance du premier choc). Dans les deux groupes, 44 % des patients qui ont reçu le choc en moins de 5 minutes ont survécu, ce qui montre l'intérêt d'une défibrillation précoce.
Cependant, si le taux de reprise d'une activité cardiaque spontanée était meilleur dans le groupe d'expérimentation, le taux de survie après séjour à l'hôpital était quasiment le même. Ceci est essentiellement attribué au faible gain de temps enregistré, notamment en raison du temps de transmission de l'information.
Une étude états-unienne sur la mise à disposition de DAE dans des centres commerciaux et les lieux d'habitation (avec 1 600 DAE répartis sur 500 sites, 500 sites sans DSA, s'appuyant sur 19 000 volontaires formés à la réanimation cardio-pulmonaire) montre quant à elle que la mise à disposition de DAE dans les lieux publics double les chances de survie, mais que l'implantation dans les lieux d'habitation est peu efficace en raison des délais d'arrivée de l'appareil jusqu'au domicile. L'étude conclut cependant : « La question se résume en fait à savoir si pour sauver une vie en deux ans, le coût de 100 DAE nous semble acceptable… » []
Le Royaume-Uni a également implanté 681 DAE dans 110 lieux très fréquentés. Entre avril 2000 et novembre 2002, ils ont été mis en œuvre dans 250 cas, dont 182 arrêts cardiaques réels. Dans 82 % des arrêts cardiaques, la victime était en fibrillation ventriculaire et le DAE a délivré un choc, avec un taux de survie en sortie de l’hôpital de 25 % au lieu de 5 % dans ces endroits (mais il ne s’agit pas d’une étude randomisée en double aveugle).[] []
En France , une étude a été menée à Montbard, petite ville de Côte d’Or qui après avoir formé plus de 30 % de sa population et obtenu un taux de survie sans séquelle de 16 % après un arrêt cardiaque, a mis à disposition du public des défibrillateurs entièrement automatiques de marque Medtronic. Le Dr Rifler, initiateur du projet Montbard http://defibrilateur.free.fr/ en partenariat avec la croix rouge a d'ailleurs travaillé avec le député de la circonscription François Sauvadet qui a déposé une proposition de loi en le sens de l'obligation à l'école d'une formation [5]www.udf.org/groupe_udf_AN/ propositions_loi/sauvadet_2486.pdf En France, la Fédération française des secouristes et formateurs policiers (FFSFP) a lancé deux opérations en 2004 : • la formation (AFCPSAM) et l'équipement en DSA des policiers municipaux du Plessis Trévise ; • la formation du grand public et la mise à disposition de défibrillateurs semi-automatiques dans des lieux publics à Hyères (Var) [6] [7].
La Principauté de Monaco s'est équipée de défibrillateurs automatisés externes de marque Laerdal. Il s'agit de la plus grande opération menée dans l'hexagone, sous l'impulsion de l'Association de Lutte contre la Mort Subite, du Centre Hospitalier Princesse Grace et de la Croix Rouge Monégasque [ http://www.croix-rouge.mc/RedCross/MCCr.nsf/htmlmedia/bienvfr.html]. 28 défibrillateurs automatisés externes ont été placés dans des bornes, réparties dans la ville, permettant ainsi un maillage afin de sauver le plus de vies possibles. La Croix Rouge Monégasque forme qui le souhaite à l'utilisation des défibrillateurs. Depuis cela, plusieurs sociétés monégasques se sont aussi pourvues de Défibrillateurs automatisés et plusieurs villes autour de la Principauté souhaitent s'équiper.
Folklore
Le DSA est parfois surnommé Pikachu, car il est jaune (pour certains modèles) et lance des attaques éclairs.

Quelques rappels sur les injections

Quelques rappels sur les injections
Intramusculaires, sous-cutanées et intradermiques

par L’infirmier


TRAVAILLER AVEC UN MATÉRIEL PARFAITEMENT STERILE SI POSSIBLE À USAGE UNIQUE EST LA RÈGLE D’OR TELLEMENT LE RISQUE DE TRANSMISSION DU VIH, DES HÉPATITES B et C AINSI QUE DU PALUDISME EST GRAND

Malgré la banalité de ces gestes, il semble nécessaire de préciser quelques règles.

I. Injection intramusculaire

Indication : elle permet l'administration facile d'un médicament qui diffusera rapidement dans l'organisme.

Contre-indication : troubles de la coagulation, traitement à l'héparine ou aux antivitamines K.

Matériel: aiguille longue de six à huit centimètres et de 0,6 à 0,9 millimètre de diamètre, à biseau long.

Technique : l'injection se fait dans une masse musculaire épaisse, en dehors d'un trajet de vaisseaux ou de nerfs :

- cadran supéro-exteme de la fesse (pour éviter le nerf sciatique),
- à la face antéro-exteme de la cuisse (couture externe du pantalon),
- à la face externe du bras (deltoïde), seulement si le volume à injecter est inférieur à 3 centimètres cube.

Le choix se fera en fonction de l'état des tissus (éviter les zones infectées ou indurées).

Après désinfection de la peau à l'alcool, l'aiguille seule de préférence, est enfoncée perpendiculairement à la peau d'un coup sec.

Avant d'injecter le produit, s'assurer que l'aiguille n'a pas pénétré un vaisseau en aspirant légèrement avec la seringue.

· L'injection doit être faite lentement.
· L'aiguille doit être retirée d'un seul coup.
· Appliquer au point d'injection un tampon alcoolisé et masser légèrement.

Il. Injection sous-cutanée

Indication: vaccination, insuline, héparine. Le médicament diffuse ici lentement.

Contre-indication: aucune.

Matériel: aiguille courte de deux à cinq centimètres de long, et de 0,5 à 0,7 millimètre de diamètre, à biseau long.

Technique: elle peut être faite dans toutes les régions où le tissu cellulaire sous-Cutané est abondant, sans risque de lésion vasculaire ou nerveuse:

- face supéro-externe de la cuisse,
- face externe du bras,
- région sus ou sous-épineuse de l'omoplate.

Faire, entre le pouce et l'index, un pli cutané et enfoncer rapidement l'aiguille à la base du pli, en la maintenant parallèle à la peau, le biseau vers le haut.
· Aspirer légèrement pour vérifier l'absence de sang dans la seringue.
· Relâcher la peau et injecter lentement.
· Retirer l'aiguille d'un coup sec, puis masser légèrement.
III. Injection intradermique

Indication: test à la tuberculine, BCG, anesthésie intradermique.
Contre-indication : aucune.
Matériel : aiguille courte à biseau long.

Technique : difficile chez le nourrisson. L'injection se fait habituellement à la face antérieure de l'avant-bras. L'aiguille est enfoncée tangentiellement à la peau et doit rester superficielle, le biseau vers le haut.

Lors de l'injection, la peau se soulève formant une papule (type peau d'orange) témoignant de la réussite de l'injection intradermique.

Pour l'intradermoréaction à la tuberculine, si une papule n'est pas obtenue, il faut la refaire à un autre endroit.

Liens utiles:

http://www.paramedical-dz.com
http://www.annuaires-dz.com
http://www.annonces-dz.org

Perfusion Intraveineuse

La perfusion intraveineuse

par L'Infirmier

I. Introduction

Une perfusion intraveineuse est une technique d'injection continue intraveineuse. Elle est justifiée lorsque l'on doit assurer
- une injection continue intraveineuse de quantités précises, souvent importantes, de médicaments, solutés, produits sanguins, dans un but thérapeutique ou diagnostique, à un rythme régulier, étalé dans le temps;
- des injections discontinues répétées, elle permet alors de respecter le capital veineux en évitant des ponctions veineuses répétitives.
Pourquoi perfuse-t-on ?
Pour apporter de l'eau et des électrolytes (sel, potassium, etc.) en quantité précise
rapidement : réhydratation, collapsus;
étalée dans le temps : alimentation intraveineuse.
Pour administrer un médicament rapidement et de façon continue : exemple Quinimax®.

Que perfuse-t-on ?

Des solutés
· isotoniques (de " concentration équivalente " au sang)
· chlorure de sodium à 9 %o
· sérum glucosé à 5 %
· Ringer®, Lactate®, etc.

De grosses molécules : Rhéomacrodex®, Dextran®, Plasmagel®.

Du sang ou du plasma avec des précautions particulières.

D'autres produits, plus rarement (hypertoniques contenant des acides aminés, des lipides, etc.).

Il. Les sites (Figures 1, 2, 3, 4)

Les perfusions intraveineuses peuvent se faire sur :

1. Des veines superficielles

du membre supérieur : plexus veineux du dos de la main, veines basiliques, céphaliques, veines cubitales internes,
du membre inférieur : saphène interne
des veines temporales et veines du scalp chez le nourrisson, veines jugulaires externes.

2. Des veines profondes

Jugulaires internes, sous-clavières, fémorales, basiliques, sinus longitudinal, voire veine ombilicale chez le nouveau-né.
Les abords veineux profonds sont réalisés par des médecins expérimentés. Un cathéter placé dans la veine cave permet la surveillance de la pression veineuse centrale. Les veines fines n'assurent pas un débit important. Il vaut mieux éviter de poser un abord veineux à proximité d'une articulation. Le choix d'un tel site expose au risque de transpercer la veine, de perfusion extravasculaire et d'irrégularité de débit lors de flexion du bras, l'immobilisation du membre perfusé est alors nécessaire. Le respect du capital veineux impose de commencer les ponctions par les veines les plus distales.
III. Matériel (figure 5)

1. Les aiguilles

- Aiguilles classiques à biseau court.
- Aiguilles à ailettes ou " épicrâniennes " (pour les petites veines) conçues à l'origine pour les veines du scalp du nourrisson et du nouveau-né. La présence d'ailettes permet une meilleure préhension lors de la ponction, et une meilleure fixation. Ces aiguilles sont courtes : 2 à 3 cm, à biseau court.
Les aiguilles métalliques imposent, en général, une immobilisation du membre perfusé et des perfusions de courte durée. Leur utilisation au pli de flexion est à éviter : risque de transpercer la veine. Le risque infectieux est réduit.

2. Les cathéters

- Les cathéters courts en chlorure de polyvinyle ou polyéthylène, mais surtout en téflon. Ils possèdent une aiguille-guide interne, leur longueur est de 4 à 8 cm, le diamètre externe de 0,7 à 2 mm. Ils permettent des perfusions de longue durée (une semaine).
- Les cathéters longs réservés aux abords profonds.
Il faut choisir un matériel adapté à la taille de la veine à perfuser.

3. La tubulure de perfusion

En matière plastique, stérile, elle comprend :
une prise d'air séparée ou incorporée au dispositif,
un styligoutte, de préférence avec filtre associé pour les produits sanguins,
un régulateur ou une pince pour régler le débit,
un dispositif permettant les injections intraveineuses directes au cours de la perfusion.

III. Technique

La voie percutanée est la plus courante. Dans certains cas, on peut avoir recours à une dénudation : il s'agit alors d'un acte chirurgical à ne faire qu'exceptionnellement (échec de la voie percutanée) car, respectant moins le capital veineux.

1. Préparer le malade

Lui expliquer ce qui va être fait, le rassurer, demander sa coopération (si le malade est conscient), lui signaler certains événements : fin d'un flacon, débit, infiltration autour du point de ponction. Rapprocher les effets personnels du malade si une immobilisation est nécessaire. Examiner et choisir le site de ponction.

2. Préparer le matériel

Le geste doit être effectué avec une asepsie rigoureuse.
- Prévoir un plateau. Sur le plateau : compresses ou coton et antiseptiques (alcool iodé, alcool à 70° ... ), aiguilles, cathéters courts stériles, seringue (dont on aura vérifié l'adaptabilité avec les aiguilles), garrot, matériel de fixation (sparadrap), ciseaux, matériel d'immobilisation (attelle ou une bande de gaze avec une planchette pour fixer le membre).
Prévoir un pied à sérum.
Vérifier le flacon ou la poche : date de péremption, intégrité (s'assurer qu'il n'a pas été ouvert), correspondance avec le malade.
Vérifier la prescription.
Après désinfection du bouchon, enfoncer la prise d'air, enfoncer la tubulure. Si des solutés sont à rajouter au flacon de perfusion, éviter les effractions multiples du bouchon.
Fermer le régulateur de débit, placer le flacon sur le pied à sérum, remplir la chambre du styligoutte en la comprimant légèrement, sans la noyer, ce qui empêcherait de pouvoir compter les gouttes.
Oter le capuchon protégeant l'embout terminal, ne pas toucher cet embout, purger la tubulure et remettre le capuchon.
La perfusion doit être mise en place rapidement.

3. Pose de la perfusion au lit du malade

Noter le pouls et la tension.
vérifier si le soluté préparé correspond bien au malade.
Se laver les mains.
Repérer soigneusement au toucher l'endroit où l'on va piquer.
Mettre en place le garrot.
Désinfecter largement la zone de ponction et ne plus y toucher.
Se désinfecter les doigts.
Tendre la peau et immobiliser la veine ; tenir l'aiguille entre le pouce et l'index (ailettes repliées, si matériel avec ailettes), pénétrer le plan cutané, enfoncer l'aiguille dans la veine : on sent une résistance vaincue et du sang reflue dans la chambre de visualisation.
Desserrer le garrot.
Brancher la tubulure, fixer soigneusement le cathéter, la tubulure.

4. Vérifier la bonne situation du cathéter ou bien de l'aiguille

reflux, bon débit = bonne situation
pas de débit, infiltration, hématome, douleurs = mauvaise position possible.

5. Régler le débit

6. Jeter le matériel souillé

V. Surveillance

Le débit
1 ml de soluté correspond à 20 gouttes.
Exemple : un flacon de 500 ml à passer en 6 heures, soit 360 minutes : le débit sera de
500x20 --------- = 27 gouttes par minute. 360
V
On peut utiliser la formule N = ------ T x 3
où : N est le nombre de gouttes par minute, V est le volume à perfuser en millilitre, T est le temps en heure.
Il existe des dispositifs permettant de régler le débit de façon plus précise :
métrisette en pédiatrie : flacon de 100 ml qui délivre 60 gouttes par ml,
régulateur de débit " Dial-a-flow ",
perfuseur électrique, compte-gouttes électronique et pousse-seringue électrique.
Signalons aussi les accélérateurs de perfusion manuels, électroniques, " blood-pump ", poche de contre-pression. Les accélérateurs de perfusion imposent une surveillance de tous les instants.
Il ne doit jamais y avoir d'air dans la tubulure, la présence d'air impose une nouvelle purge dans le strict respect de l'asepsie.
Débit arrêté, infiltration autour du point de ponction, hématome, conduisent le plus souvent à changer le point de ponction.

VI. Complications

Infectieuses

Elles sont rares avec les aiguilles métalliques, plus fréquentes avec les cathéters courts. Une asepsie rigoureuse lors de la préparation du flacon, de la pose du cathéter, des manipulations de la tubulure doivent permettre de les prévenir. Ces complications infectieuses peuvent aller jusqu'à une septicémie. Elles imposent le retrait du cathéter.
Les solutés hypertoniques
Tout comme les produits fortement acides ou basiques, les solutés hypertoniques sont très irritants pour les veines et ne doivent pas être perfusés sur de petites veines périphériques, leur injection doit se faire lentement. Ils entraînent des scléroses des petites veines utilisées. Leur injection extravasculaire peut provoquer une nécrose. Aussi, la perfusion de ces solutés doit être particulièrement surveillée.

Les phlébites

Elles correspondent à une inflammation du trajet veineux. Les perfusions des membres inférieurs sont déconseillées : la thrombophlébite des membres inférieurs est la principale cause des embolies pulmonaires. Le risque infectieux est aussi plus important sur le membre inférieur.
Les accidents locaux

Ils conduisent à arrêter la perfusion et à changer de veine.
Les accidents généraux

- Surcharge : si le rythme de perfusion est rapide et les volumes importants, un oedème aigu du poumon est alors à redouter.

- Embolie gazeuse : elle peut survenir en cours de perfusion ou de transfusion sous pression ou lors de l'utilisation des accélérateurs de perfusions.

- Pneumothorax et épanchements pleuraux, médiastinaux sont des accidents des abords veineux profonds.

VI. Conclusion

Une asepsie parfaite lors de la pose et de la manipulation des perfusions intraveineuses, une surveillance vigilante des éventuelles complications permettent de tirer le maximum de bénéfice de cette technique utile.

Liens utiles:

http://www.paramedical-dz.com

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